ECG descomplicado: interpretação básica

Interpretando o básico do ECG

Assim como em outras profissões, a enfermagem nem sempre é o que parece. É uma profissão nobre, abarrotada de coisas que são de difícil compreensão. Coisas que precisam de perseverança, espírito crítico e um desejo constante de entender coisas até então desconhecidas. Enquanto alguns dão o seu melhor para mergulhar de cabeça nesse mar de complicações, há também aqueles que optam por trilhar o caminho da ignorância e deixar o trabalho para os médicos. No entanto, o que os outros não sabem é que o ECG é muito mais útil do que se pensa. Aquelas coisinhas complicadas, tirinhas enigmáticas, podem nos dar uma visão muito melhor sobre o estado real dos nossos pacientes.

Estamos todos familiarizados com o ECG. Sabemos que ele é a representação gráfica da atividade elétrica do músculo cardíaco e que está suscetível a mudanças em seu padrão de acordo com o estado de saúde do paciente. Esse exame pode nos oferecer vantagens na avaliação do estado do paciente, especialmente ao nos proporcionar uma melhor visão do seu status cardíaco. Porém, a interpretação de um ECG pode ser uma das coisas mais difíceis e irritantes que enfermeiros podem enfrentar no contexto clínico-assistencial.

Sem conhecimento específico para avaliar o ECG, muitos enfermeiros até mesmo afirmam que a sua interpretação é atribuição médica. Não é raro ver profissionais que consideram difícil demais entender todos os traçados e afirmam que não precisam acrescentar mais essa tarefa à longa lista de coisas que precisam fazer durante o plantão. No entanto, tenho visto muitos profissionais que se interessam pela interpretação básica de um ECG. Portanto, hoje trago para vocês alguns tópicos que podem te ajudar a interpretar um ECG como um expert!

Geralmente vejo o ECG ser solicitado, entre outros, em casos de dor torácica, IAM, choque, insuficiência cardíaca, “palpitações”, histórico de síncope e durante a reanimação cardiopulmonar (RCP).              

Um dos passos básicos é o correto posicionamento dos eletrodos no paciente. Um posicionamento incorreto resultará em padrões eletrocardiográficos falsos/imprecisos. Já abordamos esse tema aqui no blog. Caso tenha dúvidas, leia o nosso post sobre posicionamento dos eletrodos e depois retorne a nossa conversa por aqui. Após ter se certificar de que todos os eletrodos estão posicionados corretamente, inicie o registro da atividade elétrica miocárdica do seu paciente. Esteja ciente que todos os eletrocardiógrafos (nome muito pomposo para definir as famigeradas máquinas de ECG) rodam em uma velocidade padrão (25mm/segundo) e usam sempre o papel quadriculado. Horizontalmente — eixo X — é representado o tempo. Cada um desses pequenos quadradinhos (1mm) representa 40ms (milissegundos) — o equivalente a 0,04 segundos. Cada quadrado grande (5mm) representa 200ms — equivalente a 0,2 segundos. No eixo Y — verticalmente — temos a representação da voltagem elétrica da atividade cardíaca: cada quadrado menor equivale a 0,1mV.

É necessário também identificar as vias de condução. A figura te ajudará a visualizar o que te explico abaixo.

➜ A onda P representa a despolarização atrial. Sua presença indica um ritmo cardíaco normal, que chamamos de ritmo sinusal;

➜ O intervalo PR corresponde ao impulso elétrico do átrio até os ventrículos. O intervalo PR é um achado no eletrocardiograma que reflete o início do estímulo cardíaco no nó sinusal, localizado na base de inserção do veia cava superior no átrio direito, até o início do estímulo ventricular (início do complexo QRS). Esse intervalo deve ser de 120 a 200 ms, ou seja, menos de 5mm (um quadrado grande) no papel de ECG. Um intervalo PR prolongado ou encurtado pode indicar determinados problemas cardíacos. Quando prolongado o intervalo PR, é dito que um bloqueio de primeiro grau está presente. Quando encurtado, pode sugerir uma pré-excitação ou presença de via acessória entre o átrio e os ventrículos.

 O complexo QRS representa a despolarização ventricular.  Uma onda Q é qualquer desvio negativo no início de um complexo QRS. Ondas Q pequenas em algumas derivações podem ser normais. Ondas Q grandes (> 2 mm) podem ser consideradas anormais. Uma onda R é a primeira deflexão positiva do complexo. Uma onda S é a deflexão negativa que aparece imediatamente após uma onda R. O complexo QRS deve ser inferior a 120 ms (3 mm) e sua largura é útil para determinar a origem de cada complexo QRS (por exemplo, sinusal, atrial, ventricular ou juncional).            

Por exemplo, complexos QRS estreitos (<100 ms) tem origem supraventricular, enquanto complexos QRS largos (>100 ms) podem ter origens ventriculares, ou, ainda, podem ser decorrentes de uma condução aberrante de complexos supraventriculares (por exemplo, devido ao bloqueio de ramo, hipercalemia ou bloqueio de canal de sódio). Mas não abordarei esses detalhes nesse post pois são complexos demais fogem à natureza básica dos conceitos introduzidos aqui.

 Segmento ST. É parte da repolarização, tendo natureza isoelétrica. Ser isoelétrico significa estar na mesma altura que a parte entre a onda T e a próxima onda P, ou seja, estar na linha basal. O segmento ST não deve estar elevado ou deprimido. Qualquer mudança de base pode indicar alteração na função cardíaca.

➜ Onda T. Equivale à repolarização ventricular. Geralmente tem a mesma direção que o complexo QRS.

➜ QT Interval. Se estende do início da despolarização à conclusão da repolarização dos ventrículos. Sua faixa normal vai até 440 ms, embora possa variar de acordo com a frequência cardíaca e se apresentar ligeiramente maior nas mulheres. Um prolongamento do intervalo QT pode ser um problema muito grave.

Estimando a frequência cardíaca (FC) a partir do ECG

Você pode estimar a frequência cardíaca do paciente tendo como base um ECG padrão. Um segundo é igual a 5 quadrados grandes (ou 250 mm) ao longo do eixo horizontal. Assim, se você tiver cinco quadrados grandes entre dois complexos QRS (o espaço entre uma onda R e outra — ou segmento RR), então você tem uma FC de 60 bpm. Se 3, o HR é de 100 por minuto e se 2, o HR é de 150 por minuto.

Esse cálculo é feito a partir de algumas regras, que são expostas a seguir. Estas regras são aplicáveis quando o ECG é realizado na velocidade padrão 25 mm/s.

1) “REGRA DOS 1500” (FC-1500/RR em quadrados pequenos)

A FC é obtida através do cálculo:

FC=1500/número de quadrados pequenos

O número de quadrados pequenos entre RR consecutivos, ou seja, o tempo de um ciclo cardíaco. Este método é mais preciso quando o ritmo é regular, quando a variação entre os intervalos RR (sístole + diástole) é pequena. No caso de ritmo irregular, como na fibrilação atrial, pode-se calcular o RR médio, já que o intervalo RR varia muito, então se deve fazer a medida de vários ciclos (cinco, p. ex.).

 

2) “REGRA DOS 300” (FC=300/RR quadrados grandes)

Determinada pela relação 300/número de quadrados grandes entre RR sucessivos. Este método é impreciso porque o número de quadrados grandes nem sempre pode ser determinado com precisão.

FC=300/n de quadrados grandes

Alguns achados anormais no ECG

Nem sempre os seus traçados têm ritmo sinusal, às vezes você também encontrará pacientes com traçados anormais. Abaixo temos alguns exemplos de achados anormais.

➜ Fibrilação atrial (FA):

Frequência atrial irregular: 450 – 600; frequência ventricular: variável

Onda P: pouco definida

Intervalo P-R: N/A

Complexo QRS: complexo estreito

Segmento S-T: normal

Onda T: normal

Segmento Q-T: normal

➜ Flutter atrial:

Exemplos de traçados com Flutter atrial
Exemplos de traçados com Flutter atrial

Frequência atrial regular / irregular: 220 – 430; frequência ventricular: <300 (2:1, 3:1 ou, às vezes, 4:1)

Onda P: aparência dentada, barbatana de tubarão

Intervalo P-R: N/A

Complexo QRS: estreito

Segmento S-T: normal

Onda T: normal

Intervalo Q-T: normal

➜ Taquicardia supraventricular (TSV):

Frequência regular: >100

Onda P: não visível

Intervalo P-R: não definido

Complexo QRS: estreito

Segmento S-T: depressão (em alguns casos)

Onda T: normal

Intervalo Q-T: prolongado (em alguns casos)


Fontes:


Conteúdo adaptado de Nursingcrib.

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