Blausen Anaphylaxis 0018

Série ‘O Que Fazer?’ – Reações anafiláticas em Pronto Socorro

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Um pouco de teoria

A anafilaxia é a forma mais grave de manifestação alérgica, constituindo-se como verdadeira emergência médica. Apresenta alto potencial de fatalidade pode ser desencadeada por vários agentes etiológicos, tais como venenos de insetos (formiga, abelha), alimentos (frutos do mar, amendoim, ovo), medicamentos (antibióticos do grupo beta-lactâmico, anti-inflamatórios, analgésicos, anestésicos, contraste radiológico, entre outros. Nos casos onde há a administração parenteral ou oral de medicamentos ou proteínas não humanas (alimentos, venenos, soro, etc) a anafilaxia pode se mostrar potencialmente fatal após alguns minutos.

As medidas preventivas são extremamente importantes. Antes de administrar qualquer medicamento é de fundamental importância que se obtenha uma história pregressa de alergias.

Pode-se relacionar a anafilaxia a alterações cutâneo-mucosas, respiratórias, gastrintestinais e cardiovasculares, que surgem cerca de minutos a horas após a exposição ao agente desencadeante, e segundo a fisiopatologia envolvida, pode ou não ser iniciada por um mecanismo imunológico e não imunológico.Quando as reações alérgicas são mediadas por IgE, sao denominadas anafilaxia imune. Nos casos onde não há participação da imunoglobulina (IgE), denomina-se anafilaxia não imune.

Os agentes desencadeantes de reações anafiláticas são geralmente conhecidos como fatores gatilho. Em crianças esses fatores são mais frequentemente os alimentos. Em indivíduos maiores de 55 anos os fatores gatilho mais comuns são os medicamentos. Podemos também relacionar as picadas de insetos como gatilhos muito comuns entre as populações em geral. A incidência da anafilaxia varia entre 0,05 a 2%, com taxa de mortalidade variando em torno de 1%. Em pelo menos 50% dos pacientes encontra-se história de exposição prévia aos fatores gatilho.

O quadro clínico de um episódio anafilático inclui: urticária generalizada ou edema, dor lombar, sensação de sufocação, tosse, broncoespasmo, edema de laringe (laringoespasmo), cólica e dor abominal.

anatomia laringoedemaangioedema

O tratamento deve ser imediato, atentando-se sempre para a indicação do suporte básico de vida (SBV), manutenção da perviedade das vias aéreas, hidratação venosa e melhora do retorno venoso por meio do posicionamento do paciente em Trendelemburg.

A medida farmacológica principal é a administração de epinefrina (adrenalina), graças a sua ação vasoconstritora periférica.

Tal vasoconstrição resulta em redução do eritema, da urticária e do angioedema. Atribui-se ainda à epinefrina: broncodilatação secundária à ação sobre os receptores beta-adrenérgicos; aumento da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica; além de impedir o processo de desgranulação de mastócitos e basófilos.
A principal via de administração da epinefrina deve ser, inicialmente, intramuscular (IM), o que proporciona absorção mais rápida e reduz os efeitos adversos quando utilizadas em doses adequadas. O local de aplicação de melhor absorção é na face ântero-lateral do terço médio da coxa (músculo vasto lateral).

Pode-se inferir, portanto, que a epinefrina reduz significativamente as chances de obstrução das vias aéreas (laringoedema) e de colapso cardiovascular. Estudos clínicos anteriores demonstram que não há contra-indicação em seu uso durante a abordagem farmacoterapêutica de uma reação anafilática, ainda que o paciente apresente coronariopatia prévia. Tendo em vista que a evolução clínica da anafilaxia é imprevisível, não utilizar a epinefrina ou retardar o seu uso pode prejudicar o paciente.
Os anti-histamínicos anti-H1, apesar de amplamente utilizados como droga de primeira escolha, possuem menor potencial de ação quando comparados à epinefrina. Nos quadro de choque anafilático, tais medicamentos, por si só, não são eficientes.

Em pacientes saudáveis, os mastócitos estão presentes em todo o miocárdio, e em pacientes com doença arterial coronariana, o número e a densidade destes é bem maior assim como nas placas ateroscleróticas. Em pacientes com doença coronariana, o uso da adrenalina, como o de qualquer fármaco requer cautela, mas a sua administração aumenta o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, por sua ação beta 2 adrenérgica que causa aumento da contratilidade miocárdica e da duração da diástole em comparação com a sístole, diminuindo as chances de colapso cardiovascular e de eventos isquêmicos que, associados à obstrução de vias aéreas, representam a principal causa de óbito no evento anafilático grave.

Apesar de reduzir o prurido, o flushing, a urticária e os sintomas nasais, os anti-histamínicos não são eficientes na redução da obstrução de vias aéreas, hipotensão ou choque. Os glicocorticoides, por sua ação inibitória da síntese de citocinas pré-inflamatórias, previnem novos eventos anafiláticos, devendo, portanto, ser utilizados apenas quando o paciente já estiver estabilizado.

Os pacientes em uso de β-bloqueadores podem necessitar de um tratamento mais agressivo, com maior volume de fluidos e glucagon, cujos efeitos ino e cronotrópicos positivos são independentes dos receptores β-adrenérgicos bloqueados.

Não há como prever quais pacientes apresentarão a fase bifásica da reação anafilática (recorrência do episódio de crise anafilática), com recrudescimento dos sintomas em 1-8 horas após. Dessa forma, preconiza-se a observação dos pacientes que receberam adrenalina em pronto atendimento nas próximas 4-6 horas. Os pacientes com boa resposta ao tratamento inicial devem ser informados que poderão ter recorrência dos sintomas até 24 horas, especialmente quando: graves reações de início lento e de causa idiopática; pacientes com asma; reações onde pode ocorrer absorção contínua do alérgeno; história anterior de reação bifásica; quando a anafilaxia ocorreu à tarde ou à noite e podem não ser capazes de reconhecer a piora e pacientes que residam em locais de difícil acesso a setores de emergência.

Uma vez estabilizado e em condições de receber alta hospitalar, o paciente deve receber orientações quanto à continuidade do tratamento no domicílio. Considerar o uso de anti-histamínicos e corticosteroides por via oral por pelo menos três dias após a alta, devendo procurar seu médico ou especialista para a continuidade do tratamento, orientações e pesquisa dos agentes causadores de sua anafilaxia quando o mesmo é desconhecido.

Mãos à obra: Abordagem prática de Enfermagem

Avaliação inicial

A avaliação de enfermagem deve ser realizada de forma objetiva, verificando-se sinais vitais (em especial PANI e SpO2) e possível presença de sinais de laringoespasmo. Em serviços onde existe classificação de risco, priorizar o atendimento do paciente em quadro de anafilaxia: prioridade 0 para pacientes com SpO2 ≤ 90% em ar ambiente, estridor respiratório e dispneia intensa; prioridade 1 para pacientes saturando entre 90% e 95% em ar ambiente. Os sinais de gravidade do caso incluem angioedema palpebral, labial e de língua significativos.

Condutas e cuidados

  • Identificar rapidamente ameaças de risco à vida.
  • Abrir vias aéreas com manobras manuais.
  • Avaliar respiração.
  • Avaliar o nível de consciência. Como explicado em post anterior, os quadros de confusão mental, agitação, sonolência e coma podem decorrer da falta de oxigênio no cérebro ou do acúmulo de CO2 na circulação.
  • Administrar oxigênio por máscara com reservatório em alto fluxo (10 a 12 litros/min), CPM, procurando manter a saturação superior a 92%.
  • Administrar Epinefrina 1:1000, IM, no músculo vasto lateral, CPM. É a primeira medicação a ser administrada. Reavaliar a cada 5 minutos. A posologia deve seguir o esquema:
    • > 12 anos: 500 μg  0,5 ml ( em casos de pré-púberes, 300 μg);
    • 6-12 anos: 250 μg 0,25 ml;
    • 6m-6 anos: 120 μg 0,12 ml;
    • <6m: 50 μg 0,05 ml.
  • Administrar Prometazina 50 mg, IM, CPM. É a segunda medicação a ser administrada.
  • Obter acesso venoso periférico com cateter calibroso (preferencialmente Abocath nº 18).
  • Administrar Metilprednisolona 125 mg, EV ou Dexametasona, IM, CPM. É a terceira medicação a ser administrada.
  • Iniciar a reposição volêmica com bolus intravenoso de solução cristaloide (Ringer ou SF 0,9%), de 500 ml a 1000 ml para adultos e 20 ml/kg para crianças.
  • Administrar cinco a dez mililitros de solução 1: 10.000 de adrenalina por via intravenosa caso o laringoespasmo seja intenso ou o paciente se apresente hipotenso.
  • Substituir a dopamina por adrenalina em casos refratários na dose de 0,1 a 3,0 μg/kg/min.
  • Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso. Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PANI continuamente monitorizados.
  • Transferir o enfermo para unidade intensiva em ambulância UTI.

Dicas

  • Elevação dos membros inferiores melhora o retorno venoso (posição de Trendelemburg);
  • Não administrar Prometazina (IM ou EV) em crianças menores de 2 anos devido ao risco de depressão respiratória;
  • O gotejamento das soluções salinas deve ser rápido (entre 10 e 20 minutos);
  • Administrar Epinefrina por via intraóssea caso o paciente esteja em choque (músculo não absorve a medicação);
  • O médico deve realizar a intubação orotraqueal deve ser realizada antes de se instalar o laringoedema;
  • Em Pediatria, alguns autores falam de uma solução de Epinefrina 1:10000. Vale ressaltar que essa apresentação não é comercialmente veiculada no Brasil. Portanto, para se obter tal solução, basta diluir 1ml de Epinefrina 1:1000 em 9ml de água destilada (AD).
  • É recomendado que, após receber a injeção de adrenalina, o paciente permaneça em repouso, pois mudanças abruptas para a posição supina podem culminar com morte súbita, em decorrência do esvaziamento brusco da veia cava inferior e do ventrículo.

Referências

  • BRASIL. UNIVERSIDADES DE SÃO PAULO. Manual de enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
  • SCHVARTSMAN, C. Manual Farmacêutico 2011/2012. Claudio Schvartsman, David Salomão
    Lewi, Roberto Naum Franco Morgulis, Silvana Maria de Almeida (editores). – São Paulo, Hospital Albert Einstein, 2010
  • GILBOY, N., TANABE, T., TRAVERS, D., ROSENAU, A. M. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4. Implementation Handbook 2012 Edition. AHRQ Publication No. 12-0014. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. November 2011.
  • CALIL, A.M. e PARANHOS, W.Y. O Enfermeiro e as Situações de Emergência; 2ª Ed. Editora Atheneu, 2010.
  • Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS/NAEMT; (tradução Renata Scavone. et al.), 7.ed. – Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.
  • VOLPATO, Andrea Cristine Bressane. Enfermagem em Emergência. 1ª Ed. Ed. Martinari, SP, 2010.
  • MARTINS, Herlon Saraiva; Damasceno, Maria Cecília de Toledo; Awada, Soraia Barakat. Pronto-socorro: medicina de emergência – 3ª edição revisada e ampliada. 3ª Ed. Editora Manole, SP, 2012.
  • PASTORINO, A. C. et al. Anafilaxia: Tratamento. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 2011.
  • QUADROS-COELHO et al.Reações anafiláticas em serviços de urgência.  Rev. bras. alerg. imunopatol, vol. 33, n° 5, 2010.

Para maiores detalhes terapêuticos, baixe o arquivo com o conteúdo deste post: Série ‘O Que Fazer?’ – Reações anafiláticas em Pronto Socorro

AUTOR: Enf. Italo Leite.

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