Estudos de Caso: Placenta Prévia

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Introdução:
A placenta é implantada no segmento inferior do útero, próximo ou sobre o ostio cervical interno. O grau pelo qual a abertura cervical interna é coberta pela placenta foi utilizado para classificar quatro tipos de placenta prévia (PP): total, parcial marginal e de baixa localização. No grau de previa total o ostio interno é inteiramente coberto pela placenta. No grau parcial, a placenta prévia implica na cobertura incompleta da abertura interna. A placenta prévia marginal indica que apenas uma extremidade da placenta se estende para a margem do ostio interno. E a última é a de baixa localização, a qual tem sido descrita quando a placenta se implanta no segmento inferior do útero, mas não atingem o ostio interno. É no terceiro trimestre que acontece a classificação mais descritiva da placenta prévia.

A incidência de placenta prévia é de aproximadamente 0,5% dos nascimentos.

Os fatores de risco mais importantes são placenta prévia anterior, parto cesariana anterior e curetagem de sucção para o aborto espontâneo ou induzido, possivelmente relacionadas com cicatrizes endometriais. O risco também aumenta com gestações múltiplas por causa da área placentária maior, gravidezes muito próximas, a idade materna superior a 34 anos, etnia africana ou asiática, sexo fetal masculino, tabagismo, uso de cocaína, multiparidade e uso de tabaco.

Classificação de placenta prévia:
Prévia Total: a placenta cobre completamente o orifício cervical interno.
Prévia Parcial: a placenta cobre parte do orifício cervical interno.
Prévia Marginal: a borda da placenta se encontra na margem da abertura cervical interna e pode ser exposta durante a dilatação.
Baixa Localização: a placenta é implantada no segmento uterino inferior, mas não atinge o orifício interno do colo do útero.

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Fatores predisponentes:
Multiparidade (80% das clientes afetadas são multíparas);
Idade materna avançada (mais de 35 anos de idade em 33% dos casos);
Gestação múltipla;
Cesariana anterior;
Incisões uterinas;
Placenta prévia anterior (incidência é 12 vezes maior em mulheres com placenta prévia anterior).

As complicações para o bebê incluem:
Problemas para o bebê, secundários à perda aguda de sangue;
Retardo de crescimento intrauterino devido à má perfusão placentária;
Aumento da incidência de anomalias congênitas;

Manifestações clínicas:
Sangramento vaginal indolor ocorre após 20 semanas de gestação, apresentando coloração vermelho brilhante e associado ao alongamento e afinamento do segmento inferior do útero que ocorre no terceiro trimestre;
Contração e interrupção do fluxo de sangue a partir de vasos abertos;
Cessação do fluxo de sangue de vasos abertos;
Redução do débito urinário.

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Placenta normal durante a gestação

Processo de crescimento da placenta e alterações na parede do útero durante a gravidez
A placenta cresce no sítio placentário durante a gravidez.
Durante a gravidez e o trabalho de parto prematuro a área do sítio placentário, provavelmente, pouco muda, mesmo durante as contrações uterinas.
A placenta semi-rígida e não contrátil não pode alterar a sua área de superfície.

Anatomia do compartimento do útero / da placenta no momento do nascimento
Os cotilédones da face materna da placenta se estendem até a decídua basal, que forma um plano de clivagem natural entre a placenta e a parede uterina.
Existem feixes musculares entrelaçados do útero, compostos por minúsculas miofibrilas, em torno dos ramos das artérias uterinas que passam da parede uterina para a área placentária.
O sitio placentário é normalmente localizado anterior ou posteriormente na parede uterina.
As membranas amnióticas são aderidas à parede interna do útero, exceto no local onde a placenta está implantada.

Fisiopatologia
Nenhuma causa específica de placenta prévia foi ainda encontrada, mas a hipótese é que esteja relacionada com a vascularização anormal do endométrio provocada pela cicatriz ou atrofia de trauma anterior, cirurgia, ou infecção.

No último trimestre da gravidez o istmo do útero se desenvolve e forma o segmento inferior. Em uma gravidez normal, a placenta não se sobrepõe ao segmento inferior, por isso não há sangramento. Se a placenta se sobrepõe a esse segmento, pode acontecer uma pequena secção e aparece o sangramento.

As mulheres com placenta prévia muitas vezes se apresentam sem dor e com sangramento vaginal de aspecto vermelho brilhante. Esta hemorragia geralmente começa suavemente e pode aumentar à medida que a área de separação placentária aumenta. Deve-se suspeitar de placenta prévia se houver sangramento após 24 semanas de gestação. O exame abdominal geralmente encontra o útero endurecido e relaxado. Manobras de Leopold pode encontrar o feto em posição oblíqua, pélvico ou deitado transversal, como resultado do posicionamento anormal da placenta. Um exame de ultra-sonografia pode confirmar o caso de placenta prévia. Em algumas partes do mundo onde o ultra-som não estiver disponível é comum confirmar o diagnóstico com um exame no centro cirúrgico.
O momento adequado para um exame no centro cirúrgico é importante. Se a mulher não está sangrando severamente ela pode ser assistida de forma não-cirúrgica até a 36ª semana. Por esta altura, a chance do bebê de sobrevivência é tão boa quanto no parto a termo.

Avaliação diagnóstica:

A placenta prévia é diagnosticada com ultra-som transabdominal. As varreduras transabdominais apresentam menos resultados falso-positivos.

Ultra-sonografia transvaginal
Se uma mulher está sangrando, ela é geralmente colocada na unidade de parto normal ou centro de cesariana porque uma profunda hemorragia pode ocorrer durante o exame. Este tipo de exame vaginal é conhecido como o procedimento de configuração dupla.

Ultra-sonografia de varredura
Se a verificação de ultra-sonografia revela uma placenta normalmente implantada, o exame pode ser realizado para descartar causas locais de sangramento e um perfil de coagulação é obtido para descartar outras causas de sangramento. O manejo da placenta prévia depende da idade gestacional e da condição do feto, além da quantidade de cesarianas anteriores.

Hemograma completo (CBC)
Para monitorar o volume de sangue da mãe

Fetoscópio
Para monitorar a frequência cardíaca e condições vitais fetais.

Manejo médico:
Estabilização materna e monitorização fetal;
Controle de perda de sangue;
Reposição de sangue;
Nascimento de recém-nascido viável;
Em casos com feto de menos de 36 semanas de gestação, a observação cuidadosa para determinar a segurança da continuação da gravidez ou necessidade de parto prematuro;
A hospitalização com repouso completo até 36 semanas de gestação com placenta prévia completa;
Possível parto vaginal com sangramento mínimo ou trabalho de parto progredindo rapidamente.

Intervenções de Enfermagem:
Se a continuação da gravidez é considerada segura para a paciente e para o feto, administrar sulfato de magnésio conforme a prescrição médica para trabalho de parto prematuro (TPP);
Obter amostras de sangue para hemograma completo e tipagem sanguínea e de correspondência cruzada;
Instituir repouso completo;
Se a paciente está apresentando sangramento ativo, monitorar continuamente a pressão arterial, pulso, respiração, pressão venosa central, perdas e ganhos (balanço hídrico) e quantidade de sangramento vaginal, bem como a frequência e ritmo cardíacos fetal;
Tenha oxigênio prontamente disponível para uso caso ocorra angústia fetal, indicada por bradicardia, taquicardia, desacelerações tardias ou em curso, padrão sinusal patológico, linha de base instável ou perda de variabilidade;
Se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada, administrar, conforme prescrição médica, imunoglobulina Rh D (RhoGAM) após cada episódio de sangramento;
Administrar fluidos EV e hemocomponentes prescritos;
Fornecer informações sobre o progresso do trabalho de parto e da condição do feto;
Prepare a paciente e sua família para um possível parto cesáreo e nascimento de um recém-nascido prematuro. Fornecer instruções completas para cuidados pós-parto;
Se o feto tiver que menos de 36 semanas, esteja pronto para administrar uma dose inicial de betametasona: explicar que doses adicionais podem ser dadas novamente em 24 horas e, possivelmente, nas próximas 2 semanas para ajudar a amadurecer os pulmões do recém-nascido;
Explique que a sobrevivência do feto depende da idade gestacional e quantidade de perda de sangue materno;
Solicite consulta com um neontologista;
Assegurar à paciente que o monitoramento frequente reduz significativamente o risco de morte neonatal;
Incentivar a paciente e sua família a verbalizar seus sentimentos. Ajudá-los a desenvolver estratégias eficazes de enfrentamento e encaminhá-los para aconselhamento, se necessário;
Durante o período pós-parto, monitorar a paciente para sinais de hemorragia pós-parto precoce ou tardia e choque;
Monitorar SSVV: temperatura elevada, pulso e pressão arterial, resultados de laboratório para monitorar a contagem de leucócitos elevada;
Verificar se há presença de urina turva e secreção vaginal fétida para detectar os primeiros sinais de infecção decorrentes da exposição do tecido placentário;
Fornecer ou ensinar a higiene do períneo para diminuir o risco de infecção ascendente;
Observar os padrões de freqüência cardíaca fetal anormal, como a perda de variabilidade e taquicardia, para identificar sofrimento fetal;
Posicionar a paciente em posição lateral e oferecer coxim de apoio para maximizar a perfusão placentária;
Avaliar os movimentos fetais para avaliar a possível hipoxia fetal;
Administrar oxigênio conforme prescrição médica para aumentar a oxigenação para a mãe e o feto;

Plano de alta:

Medicação
Betametasona (Celestone) é um corticosteróide que atua como um agente anti-inflamatório e imunossupressor.
Avaliar se há contra-indicações da administração de betametasona. Obter sumários de urina e culturas cervicais e fibronectina.

Tratamento
Uso de drogas
Cateterismo

Educação em saúde
Manter repouso no leito;
Manter a ingestão de 8 copos de água por dia;

Dieta
A paciente pode começar a negligenciar sua dieta ou suas vitaminas suplementares, porque “Isso não importa mais”.

Espiritual
Avaliar o nível de ansiedade do cliente sobre prematuros trabalhistas possíveis sentimentos.
Determine se o cliente quer um acompanhante. A presença de uma pessoa de apoio pode oferecer um conforto adicional para a cliente.

Possíveis Diagnósticos de Enfermagem para Placenta Prévia:
Risco para troca de gases prejudicada relacionado com rompimento da implantação da placenta;
Volume de líquidos deficiente relacionado com perda de sangue ativa, evidenciado por rompimento da implantação da placenta;
Perda de sangue ativa (hemorragia) relacionada com rompimento da implantação da placenta;
Medo relacionado com ameaça à sobrevivência materna e fetal, evidenciado por perda excessiva de sangue;
Intolerância à atividade relacionada com repouso no leito imposto durante a gravidez, evidenciada por potencial para hemorragia;

Referências:
Maternal & Child Nursing. Seventh Edition. Vol.1, page 413.
Maternity nursing, Lowdermilk Perry, seventh edition, chapter 23, page 751.
Maternal Neonatial Nursing Lippincott manual of Nursing Practice
Nursing Crib
Pregnancy Care

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