Estudo de Caso: Apendicite

Fonte: doutissima.com.br
Estudos de Caso: Apendicite

INTRODUÇÃO

O apêndice é um pequeno anexo digitiforme com cerca de 10 cm de comprimento, ligado ao ceco logo abaixo da válvula ileocecal. Não há funções definidas atribuídas a ele em seres humanos. O apêndice enche com alimentos e esvazia tão regularmente quanto o ceco, de modo que está propenso a obstrução e é particularmente vulnerável à infecção (apendicite).

A apendicite é a causa mais comum de inflamação aguda no quadrante inferior direito da cavidade abdominal. Cerca de 7% da população terão apendicite em algum momento de suas vidas, sendo os homens mais afetados do que as mulheres e os adolescentes mais do que os adultos. A incidência é mais frequente na faixa etária entre 10 e 30 anos. A sua prevalência é maior em países nos quais as pessoas consomem uma dieta pobre em fibras e rica em carboidratos refinados.

Essa é a situação que mais comumente requer intervenção cirúrgica . Quando não tratada, a apendicite pode progredir para perfuração, abcesso, peritonite subsequente e até morte.

A dor no quadrante inferior é geralmente acompanhada por uma febre baixa, náuseas e vômitos frequentes. Perda de apetite é comum. Em até 50% dos casos apresentados, uma sensibilidade local é evidenciada no ponto de Mc Burney, localizado entre o umbigo e a parede anterior do ílio.

A sensibilidade de rebote (produção ou intensificação da dor quando a pressão é liberada) pode estar presente. A extensão da sensibilidade, o espasmo muscular e a existência da prisão de ventre ou diarreia não dependem tanto da gravidade da infecção do apêndice.

Se o apêndice se projeta para a parte posterior do ceco, a dor e a sensibilidade podem ser sentidas na região lombar. O sinal de Rovsing talvez possa ser observado pela palpação do quadrante inferior esquerdo. Caso haja ruptura do apêndice, a dor torna-se mais difusa, a distensão abdominal se desenvolve como um resultado do íleo paralítico e a condição do paciente piora.

A constipação também pode ocorrer em um processo agudo de apendicite. Os laxantes, quando administrados nesses casos, podem resultar em perfuração do apêndice inflamado. Em geral laxantes nunca devem ser administrados quando uma pessoa apresenta febre, náuseas ou dor.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO

A boca, ou cavidade oral, é a primeira parte do trato digestório. Ela está adaptada para receber alimentos por meio da ingestão, dividi-los em pequenas partículas através da mastigação e misturá-las com a saliva. Os lábios, bochechas e o palato formam os limites anatômicos. A cavidade oral contém os dentes e a língua e recebe as secreções das glândulas salivares.

Lábios e bochechas

Os lábios e as bochechas ajudam a segurar os alimentos na boca e mantê-los no lugar para a mastigação. Eles também são utilizados na formação das palavras. Os lábios contêm numerosos receptores sensoriais que são úteis para a avaliação da temperatura e da textura dos alimentos.

Palato

O palato é o telhado da cavidade oral. Ele separa a cavidade oral da cavidade nasal. A porção anterior, o palato duro, é apoiado por osso. A porção posterior, o palato mole, é composto por músculo esquelético e tecido conjuntivo. Posteriormente, o palato mole termina em uma projeção chamada úvula. Durante a deglutição, o palato mole e a úvula se movem para cima, para direcionar o alimento para a orofaringe, desviando-o da cavidade nasal.

Língua

A língua manipula alimentos na boca e é utilizado no discurso. A superfície é coberta com papilas que proporcionam atrito e conter as papilas gustativas.

Fonte: Blog Anatomia e FisioDentes

Um conjunto completo de dentes decíduos (primários) contém 20 dentes. Há 32 dentes em um conjunto completo permanente (secundários). A forma de cada tipo de dente corresponde à maneira como ele lida com os alimentos.

Faringe

A faringe é uma passagem fibromuscular que liga as cavidades nasal e oral à laringe e esôfago. Ela serve para os sistemas respiratório e digestivo como um canal para o ar e o alimento. A região superior, a nasofaringe, é posterior à cavidade nasal. Ela contém as tonsilas (antes denominadas amígdalas ou adenoides) e funciona como uma via de passagem para o ar, não tendo qualquer função no sistema digestivo. A região média da faringe, posterior à cavidade oral, é denominada orofaringe. Esta é a primeira região onde o alimento entra quando é ingerido. A abertura da cavidade oral para a orofaringe é limitada pelos pilares amigdalianos (fauces). Constituídas basicamente de tecido linfoide, as tonsilas palatinas se localizam perto das fauces. A região inferior, posterior à laringe, é chamada de laringofaringe, ou hipofaringe. A laringofaringe se abre tanto no esôfago quanto na laringe.

Fonte: Blog auladeanatomia.comEsôfago

O esófago é um tubo muscular colapsável que serve como uma passagem entre a faringe e o estômago. À medida que desce, apresenta-se posterior à traquéia e anterior à coluna vertebral. Ele passa através de uma abertura no diafragma, chamado de hiato esofágico, e depois desemboca no estômago. A mucosa tem glândulas que secretam muco para manter o revestimento úmido e bem lubrificado, a fim de facilitar a passagem dos alimentos. Os esfíncteres esofágicos superior e inferior controlam a circulação de alimentos para dentro e para fora do esôfago. O esfíncter esofágico inferior é às vezes chamado de óstio cárdico e reside na junção esofagogástrica.

Fonte: Blog atlasdeanatomiahumano.comEstômago

o estômago recebe os alimentos do esôfago e está localizado no quadrante superior esquerdo do abdome. O estômago é dividido em zona cárdica, zona fúndica, corpo e região pilórica. As curvaturas menores e maiores estão nos lados direito e esquerdo, respectivamente, do estômago.

Intestino delgado

O intestino delgado estende-se desde o esfíncter pilórico até a junção iliocólica (ileocecal), onde desemboca no intestino grosso. O intestino delgado finaliza o processo de digestão, absorve os nutrientes e passa os resíduos para o intestino grosso. O fígado, a vesícula biliar e o pâncreas são órgãos acessórios do sistema digestivo que estão intimamente associados com o intestino delgado. O intestino delgado é dividido em duodeno, jejuno e íleo. O intestino delgado segue a estrutura geral do trato digestivo, em que a parede tem uma mucosa com epitélio colunar simples (criptas de Lieberkühn), submucosa, músculo liso com circular interna e camadas exteriores longitudinais, e serosa. A área de superfície de absorção do intestino delgado é aumentada por pregas circulares (Valvas de Kerkring), vilosidades e microvilosidades. Células exócrinas na mucosa do intestino delgado secretam muco, peptidase, sacarase, maltase, lactase, lipases, e enteroquinase. Fonte: Blog auladeanatomia.comCélulas endócrinas secretam colecistoquinina e secretina. O fator mais importante para a regulação as secreções no intestino delgado é a presença de quimo. Isto é em grande parte uma ação de reflexo local em resposta à irritação química e mecânica do quimo e à distensão da parede intestinal. Este é um reflexo direto, assim, quanto maior a quantidade de quimo, maior será a secreção.

Intestino Grosso

O intestino grosso é maior em diâmetro do que o intestino delgado. Inicia-se na junção ileocecal, onde o íleo entra no intestino grosso, e termina no ânus. O intestino grosso consiste do cólon, reto e canal anal. A parede do intestino grosso tem os mesmos tipos de tecido que são encontradas em outras partes do trato digestivo, mas existem algumas características distintivas. A mucosa tem um grande número de células caliciformes, mas não tem quaisquer vilosidades. A camada de músculo longitudinal, embora presente, é incompleta. O músculo longitudinal é limitado a três faixas distintas, chamadas tênia do cólon, que percorrem todo o comprimento do cólon. A contração das tênias do cólon exerce pressão sobre a parede e cria uma série de bolsas, chamadas haustros do cólon. Os apêndices epiplóicos, pedaços de tecido conjuntivo cheios de gordura, estão ligados à superfície exterior do cólon. Ao contrário do intestino delgado, o intestino grosso não produz enzimas digestivas. A digestão química é completada no intestino delgado antes que o quimo atinja o intestino grosso. As funções do intestino grosso incluem a absorção de água e eletrólitos, além da eliminação de fezes.

Fonte: Blog auladeanatomia.comReto e ânus

O reto continua a partir do cólon sigmoide para o canal anal e tem uma espessa camada muscular. Ele segue a curvatura do sacro e está firmemente ligado a ele por tecido conjuntivo. O reto termina cerca de 5 cm abaixo da ponta do cóccix, no início do canal anal. Os últimos 2 a 3 cm do trato digestivo é o canal anal, que continua a partir do reto e se abre para o exterior por meio do ânus. A mucosa do reto é dobrada de modo a formar colunas longitudinais anais. A camada de músculo liso é espessa e forma o esfíncter anal interno na extremidade superior do canal anal. Este esfíncter está sob controle involuntário. Existe um esfíncter anal externo na extremidade inferior do canal anal. Este esfíncter é composto de músculo esquelético e está sob controle voluntário.

FISIOPATOLOGIA

O mecanismos fisiopatológicos da apendicite são demonstrados no esquema a seguir.

Diretor Reservados. Blog Sala de Enfermagem. 2014
Esquema: Mecanismos fisiopatológicos da apendicite

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

  1. Dor abdominal generalizada ou localizada.
  2. Anorexia, mal-estar moderado, ligeira febre, náuseas e vômitos.
  3. Normalmente ocorre constipação. Em alguns casos, ocorre diarréia.
  4. Sensibilidade de rebote, atitude antálgica involuntária, rigidez abdominal generalizada.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

  1. Dor abdominal generalizada ou localizada ocorre na porção superior direita do abdome, nas regiões epigástrica ou periumbilical
  2. Dentro de 2 a 12 horas, a dor se localiza no quadrante inferior direito e a intensidade aumenta.
  3. Anorexia, febre, náuseas, vômitos e prisão de ventre podem também ocorrer.
  4. Ruídos intestinais (hidroaéreos) podem estar diminuídos.
  5. Sensibilidade em qualquer lugar no quadrante inferior direito.
    • Muitas vezes, dor localizada no ponto de McBurney, logo abaixo do ponto médio da linha entre o umbigo e a crista ilíaca no lado direito.
    • Comportamento de proteção e sensibilidade de rebote no quadrante inferior direito, além de sensibilidade de rebote à palpação do quadrante inferior esquerdo.
  6. Sinal do psoas positivo.
    • Peça para o paciente levantar a coxa direita contra a pressão da sua mão colocada sobre o joelho direito.
    • Dor abdominal aumentada indica inflamação do músculo psoas em apendicite aguda.
  7. Sinal do obturador positivo.
    • Flexione o quadril e o joelho direitos do paciente e gire a perna internamente.
    • Dor hipogástrica indica inflamação do músculo obturador.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

  1. Exame físico consistente com as manifestações clínicas.
  2. Contagem de leucócitos mostra leucocitose moderada (10.000 a 16.000 / mm) com desvio à esquerda (aumento de neutrófilos imaturos) no diferencial de leucócitos.
  3. Urinálise exclui disfunções ou infecções urinárias.
  4. Raio-X abdominal pode visualizar sombra consistente com fecaloma no apêndice. Em quadros de perfuração, visualiza-se ar.
  5. Ultrassonografia abdominal ou tomografia podem visualizar o apêndice e excluir outras condições, como diverticulite ou Doença de Crohn. Ultrassonografia pélvica exclui cisto no ovário ou gravidez ectópica.

MEDICAMENTOS

  • Analgésicos
  • Hidratação (soluções intravenosas)

TRATAMENTO

A apendicectomia é o tratamento eficaz se ocorre o desenvolvimento de peritonite.

  • Sondagem nasogástrica
  • Reposição parenteral de fluidos IV e eletrólitos
  • Administração de antibióticos

A cirurgia é indicada se a apendicite é diagnosticada. Os antibióticos e fluidos IV são administrados até cirurgia é realizada. Os analgésicos podem ser administrados, conforme prescrição médica, após o diagnóstico estabelecido.

Uma apendicectomia (remoção cirúrgica do apêndice) deve ser executada o mais rápido possível para diminuir o risco de perfuração. A apendicectomia pode ser realizada sob anestesia geral ou sob bloqueio espinhal, com uma incisão abdominal baixa ou por laparoscopia, que é um método altamente eficaz.

Para a realização da cirurgia, o paciente deve estar em jejum, com acesso venoso calibroso e pérvio. Recomenda-se a sondagem vesical de demora antes do encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico.

COMPLICAÇÕES

A principal complicação da apendicite é a perfuração do apêndice, o que pode levar a peritonite, formação de abcessos (coleção de material purulento), ou pileflebite portal, que é a trombose séptica da veia porta causada por êmbolos vegetativos que surgem a partir de intestinos sépticos. A perfuração geralmente ocorre 24 horas após o aparecimento da dor.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

  • Monitorar com frequência os sinais e sintomas da piora da condição do paciente, indicando perfuração, abscesso ou peritonite (aumento da severidade da dor, sensibilidade, rigidez, distensão, ruídos intestinais ausentes, febre, mal-estar e taquicardia).
  • Notificar o médico ou enfermeiro imediatamente se a dor cessar repentinamente. Isso geralmente indica perfuração, que é uma emergência médica.
  • Auxiliar paciente a manter posição de conforto. Uma das posições mais indicadas é Fowler médio com os joelhos flexionados.
  • Restringir atividades que possam agravar a dor, tais como tosse e deambulação.
  • Aplicar bolsa de gelo no abdome para o conforto.
  • Evite palpação indiscriminada do abdômen para evitar o aumento do desconforto do paciente.
  • Prontamente preparar paciente para a cirurgia, uma vez que o diagnóstico seja estabelecido.
  • Explique sinais e sintomas de complicações pós-operatórias, tais como temperatura elevada, náuseas e vômitos ou distensão abdominal. Estes sinais podem indicar infecção.
  • Instruir o paciente a mudar de decúbito no leito, tossir ou respirar profundamente, estimular o uso de espirômetro de incentivo e deambulação. Discutir a importância e o propósito da continuidade dessas manobras durante o período de recuperação.
  • Ensinar cuidados com a incisão e aconselhar que o paciente evite trabalho pesado ou condução até liberação do cirurgião.
  • Aconselhar evitar enemas ou laxantes, bem como estimular a ingestão de maior quantidade de líquidos. Isso pode ser usado para a constipação pós-operatória.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

  • Dor aguda relacionada com agentes lesivos biológicos, evidenciada por comportamento de proteção (ou gestos protetores ou relato verbal da dor).
  • Risco de desequilíbrio na temperatura corporal relacionado com doença.
  • Hipertermia relacionada com doença, evidenciada por aumento na temperatura corporal acima dos parâmetros normais.
  • Deambulação prejudicada relacionada com dor, evidenciada por capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias.
  • Constipação relacionada com motilidade do trato gastrointestinal diminuída, evidenciada por esforço para evacuar (ou dor à evacuação ou fezes duras e formadas ou sensação de pressão retal).
  • Diarréia relacionada com processos infecciosos, evidenciada por pelo menos três evacuações de fezes líquidas por dia (ou ruídos intestinais hiperativos).
Fonte: NursingCrib
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