Entendendo as principais complicações pós-operatórias

Fonte: CNN.com

PROBLEMAS CIRCULATÓRIOS

 

1. CHOQUE

No choque ocorre um desequilíbrio entre a demanda de oxigênio e o consumo. A privação de oxigênio leva à hipóxia celular e desarranjo do processo bioquímico a nível celular, que pode progredir para nível sistêmico. Ocorre alteração do funcionamento das bombas de íons na membrana celular, edema intracelular, alteração do conteúdo intracelular e regulação inadequada do pH intracelular. Os efeitos sistêmicos incluem alteração do pH sérico, disfunção endotelial e estimulação das cascatas inflamatória e antiinflamatória.

Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente reversíveis, mas, rapidamente, tornam-se irreversíveis. O resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-alvo, falência múltipla de órgãos e morte.

A perfusão tissular sistêmica é determinada pelo débito cardíaco (DC) e resistência vascular sistêmica. O DC é o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico. A resistência vascular sistêmica (RVS) é controlada pelo tamanho do vaso, viscosidade sanguínea e é inversa ao diâmetro do vaso. Uma diminuição da perfusão tissular sistêmica pode ser consequência da diminuição do DC ou RVS. Esses parâmetros não precisam necessariamente estar diminuídos. Um pode ter se elevado enquanto o outro está desproporcionalmente diminuído, como no choque hiperdinâmico, em que a RVS está diminuída e o DC aumentado (7).

Pode ser muitas vezes prevenido por meio da atenção ao equilíbrio de fluidos e da administração de sangue ou seus substitutos, durante e após a cirurgia. Há várias causas de choque, embora geralmente ocorra como o resultado de uma combinação de dois ou mais fatores.

Categorias de choque:

✔️Hipovolêmico– Perda de plasma; Desidratação; Trauma; Hemorragia

Caracterizado por baixo volume intravascular ou baixo volume relativo à sua capacitância, o que determina hipovolemia absoluta ou relativa. O volume contido no compartimento intravascular é inadequado para perfusão tecidual. Há diminuição na pré-carga e diminuição do débito cardíaco (DC). A resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de com- pensar a diminuição do DC e manter a perfusão nos órgãos vitais.

✔️Cardiogênico – Falência da bomba cardíaca; Defeitos mecânicos

Consequência da falência primária da bomba cardíaca, que resulta na diminuição do débito cardíaco. Decorre de interferências sobre o inotropismo e/ou cronotropismo cardíacos. Causas: infarto do miocárdio, arritmias, miocardite, entre outras.

✔️Distributivo– Anafilático; Neurogênico; Séptico; Insuficiência suprarrenal

Caracterizado por inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio por uma alteração no fluxo sanguíneo. Dessa forma, temos tecidos com fluxo sanguíneo elevado em relação à necessidade e outros com fluxo sanguíneo elevado em termos numéricos, mas insuficiente para atender às necessidades metabólicas, como ocorre no choque séptico, anafilaxia e choque neurogênico

✔️Obstrutivo– Aumento da pressão intratorácica; Aumento da pressão intrapericárdica; Embolia pulmonar

Ocorre em consequência de uma obstrução mecânica ao débito cardíaco, o que ocasiona hipoperfusão tecidual. Causas comuns são: tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar e pneumotórax hipertensivo

Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011

Sinais e sintomas de choque:

Os principais sinais e sintomas são baseados na inadequação da perfusão tecidual. Hipotensão arterial pode estar presente, porém, não é fundamental no diagnóstico de choque. Em razão disso, deve ser dada atenção especial aos sinais de hipoperfusão tecidual (alteração do estado mental, alterações cardíacas como taquicardia e, principalmente, alterações renais, como oligúria em pacientes sem insuficiência renal prévia).

A apresentação clínica varia de acordo com o tipo de choque e sua causa. Alguns achados são comuns entre todos os tipos de choques (achados principais), enquanto alguns outros podem sugerir um tipo de choque em particular (achados sugestivos).

Os achados principais são: hipotensão, oligúria, pele fria e pegajosa, alteração do estado mental e acidose metabólica. A hipotensão ocorre na maioria dos pacientes. Pode levar à hipoperfusão tecidual, por isso deve ser corrigida o mais precoce possível. Pode ocorrer hipotensão absoluta (pressão sistólica menor 90mmHg) ou relativa (diminuição da pressão sistólica maior 40mmHg). A hipotensão relativa explica-se, em parte, porque o paciente pode estar em choque apesar de ter uma pressão sanguínea normal ou aumentada. Hipotensão importante pode ocorrer, muitas vezes sendo necessário vasopressores para manter a pressão de perfusão adequada na progressão do choque. Pode ser medida de forma não invasiva ou de forma invasiva através da colocação de um cateter arterial, sendo essa última forma a preferida nos pacientes em choque ou uso de drogas vasoativas.

A oligúria pode ser devida ao desvio do fluxo renal para outros órgãos vitais, à depleção do volume intravascular ou a ambos. Trata-se de um dos sinais mais precoces e a melhora desse parâmetro ajuda a guiar a terapêutica. Quando a depleção de volume intravascular é a causa a oligúria, pode também ocorrer hipotensão postural, diminuição do turgor da pele, ausência de transpiração axilar e mucosas secas.

Mecanismos compensatórios vasoconstritores potentes são ativados e levam à diminuição da perfusão tecidual para redirecionar o sangue da periferia para órgãos vitais e para manter a perfusão coronária, cerebral e esplâncnica. Isso leva à pele fria e pegajosa vista em determinados tipos de choque. Entretanto, nem todos os pacientes com choque apresentam essas alterações cutâneas. Pacientes com choque distributivo inicial ou choque terminal podem ter rubor ou hiperemia cutânea.

Outros parâmetros não invasivos para avaliação do choque são frequência cardíaca e oximetria de pulso. A taquicardia ocorre como resposta fisiológica à diminuição do volume sistólico, porém níveis acima de 130 bpm podem interferir com o enchimento diastólico. Eventualmente, bradicardia pode ser a causa do estado de choque, por isso, frequências cardíacas inapropriadamente baixas frente à hipotensão devem ser corrigidas. A oximetria de pulso pode mostrar hipoxemia, embora, em casos de vasoconstrição intensa, o dispositivo possa perder o sinal.

Tratamento:

• A sistematização do atendimento inicial é fundamental. Dá-se prioridade sempre ao “CAB”: C (circulation) corresponde à manutenção da circulação e deve-se sempre dar atenção às causas responsáveis pela instabilidade hemodinâmica, de modo a procurar o tratamento definitivo do problema; A (airway) corres- ponde ao acesso às vias aéreas de modo a mantê-las pérvias e proteger contra obstrução; B (breathing) corresponde à adequada ventilação e oxigenação.

• Acesso venoso calibroso deve ser providenciado. Se não for possível acesso periférico, deve ser providenciado um acesso venoso central. A escolha da solução ainda é tema de controvérsia. Nem coloide, nem cristaloide parecem ser superiores um ao outro, porém o custo das soluções cristaloides é bem menor. Durante a reposição volêmica, é comum o aparecimento de hipotermia, a qual deve ser prevenida pelo uso de soluções cristaloides aquecidas. As características das soluções estão listadas na tabela abaixo.

Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011

• Reposição volêmica agressiva: a pré-carga deve ser aumentada, visto que quase sempre há hipovolemia absoluta ou relativa. A quantidade inicial de fluidos deve ser sempre pelo menos 20ml/Kg e deve ser monitorizada pela diminuição da taquicardia, melhora do volume urinário e do nível neurológico.

• Parâmetros para monitorar a reposição volêmica: valores absolutos de pressões de enchimento, como PVC e pressão de oclusão de artéria pulmonar, não são bons parâmetros, pois os pacientes críticos têm alteração da complacência cardíaca. Apesar de a tendência desses valores ser importante, nenhum estudo correlacionou um determinado valor-alvo com melhor prognóstico.

• Falência respiratória: deve ser tratada, no mínimo, com suplementação de oxigênio, e todos os pacientes com choque grave devem ser entubados e colocados em ventilação mecânica para diminuir seu consumo de energia.

• Pós-carga: pacientes adequadamente ressuscitados do ponto de vista volêmico, que se apresentem normotensos ou hipertensos, são candidatos às terapias que interfiram na pós-carga. Esse princípio é mais utilizado em pacientes com choque cardiogênico, para facilitar o trabalho do ventrículo esquerdo. Geralmente, o agente de escolha nesse caso é o nitroprussiato, que é um vasodilatador tanto venoso, quanto arterial. Em pacientes coronariopatas, a escolha é nitroglicerina, que produz vasodilatação das artérias coronárias. Durante a sepse, ocorre preservação do fluxo sanguíneo em áreas de demanda metabólica normal, e baixo fluxo em outras com demandas mais altas (efeito shunt). Os nitratos e outros vasodilatadores, como prostaciclina, N-acetilcisteína e pentoxifilina, agiriam nesses tecidos. Pesa contra seu uso terapêutico o número ainda restrito de estudos clínicos nesse sentido.

• Drogas comumente utilizadas em quadros de choque: Dobutamina, Amrinona, Milrinona, Noradrenalina, Dopamina, Nitroprussiato, Nitroglicerina, Efedrina, Fenilefrina, Isoproterenol e Atropina.

Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011
Fonte: FELICE et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011

Condutas da enfermagem na assistência aos pacientes em choque:

  • Administrar oxigênio suplementar, conforme prescrição médica.
  • Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos e pérvios.
  • Posicionar o paciente de forma a aliviar a dor ou melhorar a ventilação.
  • Verificar o débito urinário.
  • Realizar um rigoroso registro do balanço hídrico do paciente.

2. HEMORRAGIA

A hemorragia pode ser evidente (pode ser vista) ou oculto (não pode ser vista). Hemorragia primária ocorre no momento da cirurgia, hemorragia intermédia ocorre nas primeiras poucas horas após a cirurgia e hemorragia secundária ocorre algum tempo após a cirurgia.

Os sintomas de hemorragia são:

  • O paciente está apreensivo, inquieto e com sede.
  • A pele apresenta-se fria, úmida e pálida; sua temperatura cai.
  • O frequência do pulso aumenta e as respirações se tornam rápidas e profundas.
  • Se a hemorragia persistir, a pressão arterial continua a cair. Os lábios e as conjuntivas do paciente tornam-se pálida.
  • O paciente refere ver pontos diante de seus olhos e ouvir um zumbido.
  • O paciente apresenta-se fraco, porém consciente.

Condutas da enfermagem na assistência aos pacientes com hemorragia:

  • O cirurgião deve ser notificado imediatamente. A enfermagem deve instituir medidas emergenciais até que o médico chegue.
  • Instalar oxigênio suplementar e aumentar o gotejamento das soluções endovenosas.
  • Posicionar o paciente em Trendelemburg, se possível e não contra-indicado.
  • Verificar sinais vitais constantemente e aumentar a vigilância sobre a pressão arterial.

PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS

As complicações pós-operatórias pulmonares são as mais sérias e comuns. Tais complicações podem ser evitadas em grande parte pela observação pós-operatória cuidadosa, pela educação em saúde e tomando-se as precauções corretas durante a após a cirurgia.

É sabido que aqueles pacientes portadores de alguma patologia respiratória tem maior probabilidade de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias. Portanto, apenas cirurgias de emergência devem ser realizadas em um paciente com problemas respiratórios.

As causas predisponentes de complicações pulmonares incluem:

  • Trauma pré-operatório
  • Infecções na boca, nariz e garganta
  • Efeitos irritantes de anestésicos, especialmente nas membranas mucosas respiratórias, com um resultante aumento na secreção de muco
  • Broncoaspiração de vômito
  • Movimentos respiratórios superficiais após a cirurgia relacionados à dor
  • História de tabagismo ou doenças respiratórias crônicas
  • Obesidade, debilitação, idade (muito jovem ou muito idoso)
  • Inalação de fumaça

1. ATELECTASIA 

Fonte: Jornal de Pediatria

Quando uma rolha de muco obstrui um dos brônquios completamente, há um colapso do tecido pulmonar a partir daquele ponto.

Sinais e sintomas de atelectasia: 

Se o tecido pulmonar estiver envolvido, o paciente apresentará:

  • Dispneia intensa
  • Cianose
  • Prostração e dor pleural (geralmente referida na parte inferior do tórax)
  • Febre (muito comum)
  • Taquicardia
  • Ansiedade e agitação
  • Respirações dificultosas

Tratamento da Atelectasia: 

  • Remoção do fluido ou ar através de aspiração com agulha e sedação
  • A incidência de atelectasia pulmonar pós-operatória tem sido reduzida significativamente como um resultado do uso mais conservador e criterioso das sedações pré e pós operatórias, além da deambulação precoce
  • Outras complicações pulmonares que podem ocorrer tardiamente no período pós-operatório são: bronquite, pneumonia, congestão pulmonar hispostática, pleurisia e embolia pulmonar.

PROBLEMAS URINÁRIOS 

  1. RETENÇÃO URINÁRIA – pode ocorrer após qualquer operação, ocorrendo mais frequentemente após cirurgias no reto, ânus, vagina e abdome inferior. Acredita-se que a causa da retenção urinária é um espasmo do esfíncter vesical. O tratamento depende de cada paciente, podendo incluir diuréticos ou o aumento da administração de fluidos intravenosos.
  2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA – complicação muito frequente em idosos.

Referência bibliográfica: FELICE CD, SUSIN CF, COSTABEBER AM, RODRIGUES AT, BECK MO, HERTZ E. Choque: diagnóstico e tratamento na emergência. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011.

Fonte: NursingCrib


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