Traumatismo Cranioencefálico (TCE) em crianças

Imagem: Revista Crescer. Editora Globo.

As crianças hoje em dia podem ser muito ativa. As chances são de que elas se machuquem e precisem de tratamento imediato. Uma das lesões em crianças que devem ser evitadas é o Traumatismo Cranioencefálico (TCE). O trauma craniano é considerado uma das causas mais comuns de morte e incapacidade em crianças. O cérebro de uma criança é relativamente maior do que o seu corpo, portanto, qualquer trauma ou impacto excessivo pode causar instabilidade nas estruturas de apoio.

Fisiopatologia do TCE

A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio minimizando lesões secundárias.

Fonte: NursingCribO sistema nervoso consiste em agregação altamente complexa de células que permitem ao organismo, interação com o seu meio ambiente, e esse meio inclui tanto o ambiente externo como o ambiente interno. Os neurônios formam a rede de comunicações, e as células da neuroglia desempenham funções de apoio, e juntas tem o papel de controlar as várias atividades corporais. O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC), e sistema nervoso periférico (SNP), sendo que ambos possuem outras subdivisões. O SNP é constituído pelos nervos cranianos e pelos nervos periféricos, representando a interface entre o SNC e o ambiente ou as células excitatórias. O SNC é formado pelo encéfalo e medula espinhal, e desempenha muitas funções, como o planejamento e execução das ações voluntárias e o controle das ações involuntárias.

O sistema nervoso central (SNC) pode ser dividido em três níveis principais com atributos funcionais específicos: o nível da medula espinhal, o nível encefálico inferior ou nível subcortical e o nível encefálico superior ou cortical. A medula espinhal além de ser o elo de ligação entre os sinais da periferia do corpo para o encéfalo e do encéfalo para a periferia, ela desempenha outras funções importantes como os movimentos da marcha, reflexos que retiram porções do corpo dos objetos dolorosos, reflexos que estendem as pernas para sustentar o corpo contra a gravidade e reflexos que controlam vasos sanguíneos locais, movimentos gastrointestinais e reflexos que controlam a excreção urinária. O nível subcortical é composto pelo bulbo, ponte, mesencéfalo, hipotálamo, tálamo, cerebelo e os gânglios da base, e controla as atividades subconscientes do corpo como a respiração, pressão arterial. O nível cortical, que corresponde ao córtex cerebral, é responsável pela memória, recebimento e processamento das informações.

Lesão cerebral primária: a lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e correspondem principalmente às contusões cerebrais, as fraturas, lacerações da substância cinzenta e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas evidenciada clinicamente algum tempo depois, que ocorrem devido a devido à hipotensão, hipoxemia, hipoventilação, edema cerebral e formação de hematomas. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, o edema cerebral, a lesão cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral isquêmica.

As lesões axonais difusas são secundárias ao cisalhamento (forças aplicadas em sentidos opostos) das fibras mielínicas com degeneração walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas.

Lesão cerebral secundária: as principais lesões secundárias são os hematomas intracranianos, hipertensão Intracraniana (HIC) e Lesão cerebral isquêmica. Os hematomas intracranianos classificam-se em: epidurais, subdurais e intraparenquimatosas.

Mecanismos do Trauma Cranioencefálico

Os mecanismos do TCE provocam rupturas na barreira hemato-encefálica permitindo que os componentes plasmáticos atravessem facilmente essa barreira para dentro do tecido neural (edema vasogênico). A hipóxia (injúria secundária) afeta a ATPase sódio/potássio da membrana celular, promovendo acúmulo intracelular de sódio, e o subseqüente fluxo de água para dentro da célula por gradiente osmótico. Logo, o edema citotóxico também ocorre, porém em fase subaguda e/ou crônica. Portanto, o edema vasogênico, acrescido de possíveis áreas localizadas de hemorragias com efeito de massa, são os principais responsáveis pelo surgimento da hipertensão intracraniana.

Sendo assim, no TCE podem surgir elementos como hematomas, contusões, edema, acúmulo de LCR ou aumento de volume intravascular, neste caso, em um primeiro momento podem ocorrer à acomodação intracraniana, elevando a PIC. Em adultos o valor normal de PIC é de 15mmHg sendo que os valores de pressão intraventricular e lombar são iguais com paciente deitado, e dependendo da altura do paciente a pressão lombar pode atingir de 20 a 30 mmHg. (…) O edema cerebral consiste na passagem de água, sódio e proteína no espaço intersticial é formado na substancia cinzenta, podendo acumular-se na substancia branca do cérebro, esse edema pode ser aumentado conforme o aumento da pressão arterial é da temperatura corporal.10

Gestão de Traumatismo Craniano

A criança que sofreu um traumatismo craniano deve ser levada para o hospital mais próximo. A coluna cervical deve ser estabilizada durante o transporte. O oxigênio suplementar deve ser administrado de modo a evitar parada respiratória. A intubação pode ser feita, de acordo com a conduta médica, de modo a otimizar o fluxo de ar para as vias respiratórias.

A verdadeira extensão do dano cranioencefálico só pode ser visualizada através de uma tomografia computadorizada (TC). Com este avanço em imagenologia, intervenções imediatas podem ser feitas. Uma cirurgia craniana imediata pode ser recomendada quando a drenagem de grandes coágulos se mostrar necessária.

O aumento da dor pode ser controlado através de analgésicos por via intravenosa. Uma observação adequada da resposta da criança à lesão deve ser feita. O paciente será internado em uma unidade de terapia intensiva pediátrica.

Durante a internação, um backup de Diazepam deve ser preparado a fim de prevenir crises convulsivas.

Além disso, o aumento da pressão intracraniana (PIC) pode ser prevenido através da indução por Manitol. O débito urinário e a pressão arterial devem ser monitorados durante a administração de manitol.

Depois de uma criança sobreviveu esta provação de traumatismo craniano, ele ou ela ainda pode usar colar cervical de apoio, a fim de evitar a instabilidade no fluxo de sangue para o cérebro. Perante esta situação, o adequado acompanhamento com um neurocirurgião deve ser feito, bem como um psicólogo do desenvolvimento.

Assistência de enfermagem

Nas primeiras 48 horas após o TCE, a equipe de enfermagem deve estar atenta à Escala de Coma de Glasgow, ao padrão respiratório e aos níveis da PIC (normal em níveis menores que 10 mmHg), já que uma elevação da PIC acima de 20 mmHg em um paciente em repouso, por mais do que alguns minutos, está associada a um aumento significativo da mortalidade. Essa atenção da enfermagem permite intervir rapidamente, evitando complicações.

Imagem: iStudentNurse

A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, deve-se estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal. Nos pacientes que apresentarem fraturas de base de crânio, a sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita por via oral e não via nasal, pois podem provocar infecções do tipo meningite e lesões secundárias, para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não realizar aspirações nasal nestes pacientes.

Deve-se estar atento à prescrição de soluções, visto que, infusão de soluções contendo dextrose, especialmente dextrose a 5% e água, é contra indicada no tratamento agudo do paciente com TCE, pois favorece o aparecimento de edema cerebral.

Podemos elencar os seguintes diagnósticos de enfermagem para pacientes com comprometimento neurológico e especificamente, para o paciente vítima traumatismo crânioencefálico, são eles:

  • Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
  • Risco de perfusão tissular ineficaz cerebral
  • Padrão respiratório ineficaz
  • Risco de infecção
  • Risco de aspiração
  • Risco de integridade da pele prejudicada
  • Hipertermia
  • Risco de constipação
  • Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
  • Dor aguda

Apresenta- se a seguir protocolo de avaliação neurológica bem como os cuidados de enfermagem necessários para uma assistência de qualidade ao paciente vitima de trauma.

Protocolo de avaliação neurológica e os cuidados de enfermagem

  • Manter vias aéreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação
  • Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificação da volemia.
  • Realizar balanço hídrico de 6 em 6 horas
  • Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização em bloco)
  • Manutenção de pressão arterial média de 90mmHg
  • Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica

Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contra-indicada a passagem nasogástrica, devendo ser feita orogástrica.

  • Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico, controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas.
  • Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora
  • Manter crânio alinhado e decúbito elevado a 30º
  • Controle da temperatura (manter normotérmico)
  • Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia (CPM)
  • Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama.
  • Proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas (CPM)
  • Cuidados com a pele evitando úlceras por pressão
  • Profilaxia de trombose venosa profunda

Fonte: PORTAL EDUCAÇÃO (Baseado no texto do Diego Silveira Siqueira); NursingCrib

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