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Úlcera por pressão: como realizar um tratamento adequado?

O cuidado de enfermagem com úlceras por pressão é muitas vezes prestado sem fundamentos científicos. Muitos profissionais ainda ficam cheios de dúvidas ao analisarem uma UPP e definirem a terapia que será empregada para uma adequada cicatrização.

Diante de UPPs grau I, II, III ou IV, muitos se perguntam: O que usar nesse curativo? Apenas solução fisiológica? Colagenase? Hidrogel? Papaína? Alginato?

Nesse post apresentamos o brilhante trabalho desenvolvido por pesquisadores (Rosa TJS, Cintra LKL, Freitas KB, Alcântara PFDL, Spacassassi F, Rosa CDP, et al.) e divulgado na Revista Acta Fisiátrica. Você pode baixar o artigo em formato PDF clicando AQUI.

INTRODUÇÃO

Úlcera por pressão (UPP) é definida pela National Pressure Sore Advisory Panel (2007) como lesão de pele ou de tecido subjacente, geralmente localizada sobre uma proeminência óssea, como um resultado de pressão ou combinação de pressão com cisalhamento. Um tratamento imediato e eficaz pode minimizar os danos à pele e tornar mais rápida a recuperação.1

A UPP está associada em 41% dos casos à doença cardiovascular, em 27% à doença neurológica e em 15% à doença ortopédica, sendo que 62% dos pacientes apresentam idade superior a 70 anos.2A prevalência é elevada em pacientes hospitalizados e naqueles com doenças crônicas que se encontram debilitados e incapazes de realizarem seus cuidados essenciais. A recorrência resulta em novas internações e aumento do custo médico.1

De acordo com a National Pressure Sore Advisory Panel Consensus Development Conference (2007), as úlceras podem ser classificadas em: Estágio I – Pele intacta, porém com hiperemia não branqueável; Estágio II – Lesão de espessura parcial da pele, atingindo a derme, apresentando-se como uma úlcera rasa, sem esfacelo. Pode também apresentar-se como bolha intacta ou rompida; Estágio III – Lesão total da pele, envolvendo a camada subcutânea, sem exposição de tendão, osso ou músculo; pode apresentar esfacelo. Estágio IV – Lesão tecidual de espessura total, com exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo e/ou tecido necrótico pode estar presente em algumas partes do leito da ferida; muitas vezes inclui descolamento e tunelamento.1 As úlceras por pressão, não necessariamente progridem do estágio I para o estágio IV e não cicatrizam do estágio IV para o I já que a cicatrização geralmente é por segunda intenção.3

Esta diretriz fornece um programa compreensivo para o tratamento de indivíduos com úlceras nos estágios I, II, III e IV. As recomendações tem a intenção de auxiliar os profissionais a examinar e tratar os pacientes que possuem úlceras por pressão.

1. Quando devemos utilizar a solução salina na úlcera por pressão?

A gaze umedecida em solução salina na concentração de 0,9% aplicada em úlceras por pressão em estágio II por 35 semanas, com troca de curativo uma vez ao dia, quando comparada ao uso de espuma de poliuretano não apresentou diferença significativa no tempo de fechamento da úlcera (p= 0,817). A solução salina quando aplicada na úlcera, requer troca de curativo com mais frequência do que quando comparada ao grupo controle (p < 0,001)4(A).

A aplicação de gaze úmida com solução salina em úlceras por pressão em estágios I e II por 10 semanas, com troca de curativo uma vez ao dia, promove a cura completa de 63% das úlceras por pressão, porem sem diferença significativa quando comparada ao grupo controle (RRA = 0,93, IC 95% 0,16, 5,2)5(B).

A utilização da solução salina em úlceras por pressão exsudativas em estágios II e III por 15 dias, ou até que a úlcera esteja totalmente coberta com tecido de granulação, com troca de curativo a cada 12 horas, promovem melhora de 13%, se mostrando inferior quando comparado ao uso da pomada de Dextranomer (73%). Ambos apresentaram diferença maior ou igual a 25% na melhora, desde o inicio até o final do estudo. (RR= -200% Ic 95% -313% – 87%, RRA = -0,533 IC 95% -0,835 – -0,231, NNT= -2 IC 95% -4 – -1)6(B).

Recomendação

Recomenda-se a utilização da solução salina em úlceras por pressão em estágios II, III e IV para realizar a limpeza uma vez ao dia, até a cura completa, como técnica prévia a outros tratamentos (D). Nenhuma alteração estatisticamente significativa na cura foi observada quando comparado há outras técnicas e tipos de tratamentos. Não recomendamos o uso da solução salina como tratamento de úlceras por pressão, pois se mostrou ineficaz quando comparado a outros tipos de tratamentos (B).

2. Quando utilizar a colagenase na úlcera por pressão?

Aplicação de colagenase em úlceras por pressão em estágio II, III e IV com tecido necrótico, com troca de curativo duas vezes ao dia, favorece o desbridamento do tecido, apresentando tecido de granulação em aproximadamente quatro semanas e redução de 50% na área de necrose. Ocorreu em 61,7% (37) dos casos uma diminuição da área necrosada > 50% com uso de colagenase, contra 57,4% (35) do grupo placebo (p = 0,115) (RR = 8% IC 95% -35% – 51%; RRA = 0,029 IC 95% -0,133 – 0,191, NNT = 34, IC 95% 5 – INF)7(A).

A colagenase aplicada continuamente em úlceras por pressão estágio IV em calcâneos, após desbridamentos cirúrgicos para remoção de necrose, com troca de curativo uma vez ao dia durante 6 a 12 semanas, promove cicatrização completa de 91,6%. Esta melhora foi significativa quando comparada ao grupo controle, que teve somente uma melhora de 63,6% na cicatrização, com duração média de 14 semanas de tratamento (p < 0,005) (RR = 75% IC 95% -18% -100%; RRA = 0,025 IC 95% -0,059 – 0,559, NNT = 4, IC 95% 2 – INF). O tratamento com colagenase apresenta significativa redução de custos, principalmente devido à curta duração no período do tratamento, que resulta em redução custos/pessoal8(B).

Recomendação

Recomenda-se o uso de colagenase em úlceras por pressão estágio II, III e IV, com tecido necrótico, após desbridamento, com troca de curativo de uma a duas vezes ao dia, de 4 a 12 semanas (A).

3. Quando devemos utilizar a papaína na úlcera por pressão?

A aplicação de papaína contínua em úlceras por pressão estágio III e IV, limpas e com tecido de granulação, nas regiões isquiática, sacral, maleolar, trocantérica e calcâneo, com troca de curativo uma ou duas vezes por dia, após o desbridamento cirurgico e mudança de decubito rigorosa de 2 em 2 horas, promove 13% de cura e redução do volume da úlcera em 42,1% (p 0,46), após seis semanas, comparada com grupo controle de terapia a vácuo (VAC), com 10% de cura completa, com redução no volume de 51,8% do tamanho das ulceras (RRA= 0,033 IC 95% -0,183 – 0,249, NNT = 30, IC 95% 4 – INF)9(A).

Úlceras por pressão em estágio IV, com diagnóstico de osteomielite comprovado por biópsia óssea ou ressonância magnética, após receberem antibioticoterapia sistêmica por seis semanas, associada à papaína contínua com troca de curativo de uma a duas vezes por dia, não mostraram melhora significativa, e tiveram aumento do nivel de inflamação. Já a terapia a vácuo (VAC), apresentou dimunção dos linfócitos 6.2/hpf, em relação ao grupo de tratamento com papaína 45.0/hpf (p = 0,41), e aumentou a formação de novos capilares 5.1/hpf, (p = 0,75), sugerindo que a terapia VAC promove a formação de tecido de granulação nas úlceras por pressão em um grau maior do que quando tratadas com papaína, promovendo 66,6% de cura em úlceras por pressão com osteomelite (p =0,25)9(A).

Em úlceras por pressão de estágio IV na região sacra com áreas irregulares de tecido de granulação, pouco exsudato fibrinoso e drenagem serosanguinolento leve, com um volume inicial de 90 ml, após aplicação de papaína durante 6 semanas, com troca de curativo uma ou duas vezes ao dia, teve redução de 14 ml no volume e aumento do tecido de granulação, com tempo total para completar a cicatrização de 10 semanas9(A).

Recomendação

Recomenda-se a aplicação de papaína em úlceras por pressão estagio III e IV com tecido de granulação, pouco exsudato, sem sinais de inflamação ou osteomielite. Deve-se realizar a troca de curativo duas vezes ao dia, durante 6 a 10 semanas, para aumento da proliferação de tecido de granulação e cicatrização completa da UPP. A terapia a vácuo mostrou-se mais eficaz, porem apresenta alto custo, motivo pelo qual é pouco utilizada nos serviços de saúde públicos do Brasil (A).

Não foram encontradas evidências cientificas que sustentem o uso da papaína em diferentes concentrações, para aplicação em úlceras por pressão em estágios III e IV, com tecido de necrose e grande quantidade de esfacelos. No entanto esta técnica é bastante utilizada nas praticas de enfermagem, mostrando um resultado satisfatório no auxilio da cicatrização (D).

4. Qual a eficácia do alginato de cálcio na úlcera por pressão?

O alginato de cálcio associado ao hidrocoloide, aplicado em úlceras por pressão altamente exsudativas, com troca de curativo uma vez ao dia por 12 semanas, promove 44% de cura (p < 0,46). Quando comparado ao grupo controle não houve diferença significativa (RR = 17% IC 95% -60% -94%, RRA = 0,060 IC 95% -0,206 – 0,326, NNT = 17, IC 95% 3 – INF)10(A).

Recomendação

Recomenda-se a aplicação de alginato de cálcio associado a hidrocoloide em úlceras por pressão em estágio III e IV, com grande quantidade de exsudato, uma vez ao dia por 12 semanas (A).

Sugerimos mais estudos que sustentem o uso de alginato de cálcio isoladamente, como curativo principal (D).

5. Qual o beneficio do uso de carvão ativado na úlcera por pressão?

A aplicação de carvão ativado em úlceras por pressão em estagio II, III e IV com tecido de necrose, esfacelos e grande quantidade de exsudato, após desbridamento e limpeza com solução salina, e troca de curativo duas ou três vezes por semana, durante quatro semanas, promove redução de 26,9% da superfície das úlceras. Quando associado ao desbridamento ambulatorial, o carvão ativado também promove desbridamento total de tecido necrótico e esfacelos em 37,9% das úlceras por pressão, sendo este resultado significante quando comparado ao uso de hidrocoloide (16,1%) (p = 0,056).11 (RR = 58% IC 95% 0% -100% RRA = 0,218 IC 95% -0,001 -0,437, NNT = 5, IC 95% 2 – INF) (A).

Recomendação

O carvão ativado deve ser aplicado após desbridamento ambulatorial e limpeza com solução salina estéril, em ulceras por pressão em estágios II, III e IV, com tecido necrótico e grande quantidade de esfacelos, que estejam ou não drenando exsudato, por um período de quatro semanas, com troca de curativo duas ou três vezes por semana.

6. Qual a eficácia do uso da terapia a vácuo na úlcera por pressão?

A terapia a vácuo promove redução de 50% do volume da úlcera estágio IV, em tempo médio de duas semanas, quando aplicada após desbridamento cirúrgico, em pressão subatmosférica contínua de 125 mmHg, com troca três vezes por semana (p = 0,001).12 (RRR = 22%, IC 95% -209% – 100%, RRA = 0,032 IC 95% -0,299 – 0,363, NNT = 31, IC 95% 3 – INF) (B).

A aplicação de curativo a vácuo promove redução de 50% no volume de úlceras por pressão em estágio III e IV na região pélvica, após desbridamento cirúrgico, quando realizado tratamento por em média 27 dias, em pressão subatmosférica contínua de 125 mmHg, com troca de 2 a 7 dias, em pacientes com lesão medular (p = 0.9)13(B).

O curativo a vácuo promove redução de 51.8% do volume de úlceras estágio III e IV, em região pélvica, maleolar e calcânea, após desbridamento, quando tratadas por seis semanas, sendo realizada troca do curativo, três vezes por semana (p = 0,46). Pode promover cicatrização completa em 10% dos casos10 (RR = 5%%, IC 95% -177% – 100%, RRA = 0,005 IC 95% -0,177 – 0,187, NNT = 200, IC 95% 5 – INF) (A).

Recomendação

Recomenda-se o uso da terapia a vácuo no tratamento da úlcera por pressão estágio III e IV, em pressão subatmosférica contínua de 125 mmHg, com troca de curativo três vezes por semana (B).

Em relação às técnicas convencionais, esta terapia não demonstrou diferença significativa nos resultados e apresenta maior custo. Sugerimos mais estudos fármaco econômicos sobre a técnica a vácuo no Brasil (D).

7. Qual é a efetividade da terapia por ondas de choque nas úlceras de pressão?

A terapia por ondas de choque, quando aplicada em úlceras por pressão com três meses ou mais de duração, por 6 a 8 semanas, em dois períodos de quatro semanas, com intervalo duas semanas de washout, promove redução da extensão da lesão em 100% das úlceras, e cicatrização de 55,6%14(A).

Úlceras por pressão agudas ou crônicas, submetidas à terapia por ondas de choque de 100 a 1000 choques/cm2 0.1 mJ/mm2, uma vez por semana ou a cada 15 dias, com total de três sessões, promove reepitelização e cicatrização completa de 71,4%. Porem em úlceras com > 10cm de diâmetro e > 1 mês de duração, não ocorre um bom resultado (p < 0,005)15(A).

A utilização de TOC, não possui um resultado estatisticamente significativo no tratamento de úlceras por pressão quando comparado a outros tipos de tratamento, apesar dos resultados evidenciarem boa resposta ao tratamento. Há necessidade de maiores estudos com qualidade para a recomendação do método estudado (D).

Recomendação

Existem poucos estudos na literatura sobre o papel da TOC no tratamento de úlceras por pressão. Tais estudos não possuem resultados estatisticamente significantes principalmente pelo pequeno número de participantes. Porém, a despeito das limitações dos estudos, os resultados do estudo apontam grande potencial da TOC no tratamento de úlceras por pressão (D).

8. Qual a eficácia dos ácidos graxos essenciais na úlcera por pressão?

O ácido graxo Mepentol de base em ácidos graxos hiperoxigenados, quando aplicado duas vezes ao dia durante 30 dias em úlceras estagio I, em região pélvica (sacro e trocanter), e região do calcâneo, com reposicionamento frequente durante a noite (RR = 0,68) e aplicação de produtos de barreira, é eficaz na diminuição da incidência do desenvolvimento de novas úlceras por pressão em 7,32% (12 em 164) (p< 0,006), e reduz em 58% o risco de desenvolvimento de úlceras, comparado aos pacientes que receberam o placebo – a cada 10 pacientes um é impedido de adquirir úlcera por pressão (RR = 0,42, IC 95% = 0,22-0,80; NNT = 9,95). Após 20 dias o mepentol age como efeito protetor sobre as zonas de pressão, fazendo com que estas sejam menos propensas ao desenvolvimento de úlceras por pressão (p = 0,0054)16(A).

Quando aplicado 20ml de solução de ácidos graxos essenciais – A.G.E. (1,6 gr. EFA com ácido linoleico extraído a partir de óleo de girassol, 112 IU de vitamina A, e 5 UI Vitamina E) em todo o corpo, com prioridade para as regiões potenciais para adquirir úlceras por pressão (locais de proeminência ósseas), de 8/8 horas, por 21 dias, associado à suplementação alimentar rica em proteínas ou nutrição parenteral em pacientes severamente desnutridos, diminui 2,63%, a incidência no surgimento de úlceras por pressão em estágio I; mantém a pele hidratada em 55,2% e elasticidade em 42,1% (RR = 96% IC 95% 68% – 100% RRA = 0,535 IC 95% 0,380 – 0,690, NNT = 2, IC 95% 1-3).Os resultados foram mais significativos e eficazes, com a aplicação dos ácidos graxos essenciais do que a aplicação de óleo mineral em tecido epitelial íntegro para a prevenção de úlceras por pressão17(B).

Recomendação

Recomenda-se para pacientes com risco para desenvolver úlceras por pressão, a aplicação tópica de mepentol ou 20 ml de solução do A.G.E, três vezes ao dia, durante 30 dias, em proeminências ósseas destacando as regiões do sacro, trocanter e calcâneo, adjunta ao reposicionamento frequente durante a noite e aplicação de produtos de barreira16,17(B).

9. Quais os suplementos nutricionais indicados para a melhora da úlcera por pressão?

Pacientes críticos com lesão pulmonar aguda internados em UTI com uma úlcera por pressão (15,2%), que tiveram adicionados a sua dieta enteral de macronutrientes os ácidos graxos essenciais como, ácido eicosapentaenoico (EPA), gama ácido linolênico (GLA) e vitaminas A, C e E, que foram oferecidas de acordo com 75% do Gasto Energético de Repouso no prazo de 48h de internação, por sete dias, tiveram um aumento de 32,6% no numero de pacientes com uma nova úlcera por pressão, (Estágio I = 32,6% estágio II = 46,7% e estagio III = 40%), enquanto o grupo controle saltou para 49% de pacientes que adquiriram uma nova úlcera por pressão (Estágio I = 25%, estagio II = 37,5% e estágio III = 33,3% e estágio IV = 4,2%) (p < 0,05). Há uma diferença significativa na ocorrência de novas úlceras por pressão nos pacientes que receberam a formula de ácidos graxos e vitaminas em sua dieta, em oposição ao grupo controle que fez uso de dieta enteral de macronutrientes (p < 0.05). Quando comparado o tempo de cicatrização para estas úlceras por pressão não houve diferença significativa entre os grupos (p < 0,05)18(A).

Recomendação

A ingestão de ácido eicosapentaenoico (EPA), gama ácido linolênico (GLA) e vitaminas A, C e E, adicionados à dieta enteral de pacientes críticos internados em UTI como terapia isolada, não previne o aparecimento de úlceras por pressão. Não temos dados suficientes para apoiar a sugestão de que este suporte nutricional especializado influencie significativamente na não ocorrência de novas úlceras de pressão18(A).

10. Quando é utilizado hidrocoloide em úlcera por pressão?

O hidrocolóide é utilizado em úlceras estágio I e II, em curativo aplicado após limpeza da lesão, com troca duas vezes por semana. Em oito semanas, promove cicatrização de 85% das úlceras estágio I (p < 0,05), e 67% em úlceras estágio II (p < 0,005), em região isquiática, sacral e glútea, em pacientes com lesão medular19,20 (RRR = 57% IC 95% 18% -96%, RRA = 0,342 IC 95% 0,109 -0,575, NNT = 3 IC 95% 2 – INF) (A).

Quando utilizado em úlceras estágio II e III, após limpeza com soro fisiológico estéril, com troca do curativo a cada quatro dias. Este tratamento promove cicatrização de 50% das úlceras (p = 0,893), quando realizado durante oito semanas. O resultado, porém, não apresenta diferença significativa em relação ao grupo comparativo21 (RRR = 3% IC 95% -45% – 50%, RRA = 0,014 IC 95% -0,230 – 0,258, NNT = 71, IC 95% 4 – INF) (A).

Utiliza-se a placa de hidrocoloide em úlceras estágio II, III contanto que sejam rasas. Úlceras estágio IV ou profundas podem ser preenchidas com hidrogel ou curativo de hidrofibra, com troca a cada três dias em média, dependendo da quantidade produzida de exsudato. Este tratamento promove 35% de cura (α = 0,04) e 60% de redução da superfície da úlcera (α = 0,01) após cinco trocas do curativo22 (RRR = -46%%, IC -95% -85% – -7%, RRA = – 0,297 IC 95% -0,548 – -0,046, NNH = -3, IC 95% -22 – INF) (A).

Em úlceras estágios III e IV, após limpeza com solução salina, pode ser aplicado curativo com ou sem alginato de cálcio (de acordo com a quantidade de exsudato produzido pela úlcera), em região sacra, isquiática e coccígea. Este tratamento promove cicatrização em 44% das úlceras em estágio III em até 12 semanas. Este resultado não foi significante em relação ao grupo controle (p=0,46).22(RRR = 8% IC 95% -69% – 85%, RRA = 0,031 IC 95% -0,264 – 0,326, NNT = 32, IC 95% 3 – INF) (A).

O hidrocoloide pode ser aplicado em úlceras estágios III ou IV, após limpeza com solução salina estéril, por oito semanas, sendo que em úlceras profundas deve ser utilizado hidrocolóide em pasta, com troca de curativo a cada três dias ou mais, de acordo com a quantidade de exsudato produzido pela úlcera. Este tratamento promove redução de 43% da área da úlcera em região calcânea, sacral e trocantérica, sem qualquer tratamento desbridante prévio. Porém estes resultados quando comparados ao grupo estudado foi significantemente inferior (p < 0,001)23(A).

Recomendação

Recomenda-se a utilização de curativo com hidrocolóide em úlceras de pressão estágio I e II, com troca a cada 5 dias, após limpeza com solução salina, durante 8 semanas (A). Recomenda-se a aplicação de curativo com hidrocolóide em úlceras estágio III e IV, por oito semanas, sendo que, caso apresentem cavidade, deve haver preenchimento com hidrogel ou curativo de hidrofibra, com troca a cada três dias em média, caso haja grande quantidade de exsudato (A).

11. Quando utilizar a técnica do desbridamento cirúrgico na úlcera por pressão?

O desbridamento cirúrgico é indicado para úlceras em estágios III e IV quando há presença de tecidos de necrose, esfacelos, após limpeza com solução salina estéril 0,9%. Quando associado ao carvão ativado, promove o desbridamento total do tecido necrótico e esfacelos em 37,9% das úlceras tratadas, sendo este resultado significante quando comparado ao uso de hidrocoloide (16,1%) (p = 0,056).11 (RR = 58% IC 95% 0% -100% RRA = 0,218 IC 95% -0,001 -0,437, NNT = 5, IC 95% 2 – INF)(A).

A aplicação da técnica de desbridamento cirúrgico em úlceras por pressão necróticas, em estágios II a IV, tratadas com oxigênio hiperbárico entre 4 a 16 semanas, nas regiões sacra, de ísquio, trocanter, calcâneo e pé e outras (perna, cotovelo e costas) promove a cicatrização em até 16 semanas24 (RRA = 0,677 IC 95% 0,518 – 0,836, NNT = 1, IC 95% 1-2) (A).

O desbridamento cirurgico é utilizado em úlceras por pressão estágio III e IV nas regiões isquiática, sacra, maleolar, trocantérica, e de calcâneo, limpas com pouco tecidos de granulação, como uma técnica prévia ao inicio do tratamento para melhor absorção e resultados na aplicação de substâncias de uso tópico9(A).

Desbridamento cirúrgico em úlceras por pressão estágio IV, com tecido necrótico em calcâneos é realizado para remoção da necrose como técnica prévia a aplicação de colagenase contínua com troca de curativo uma vez ao dia, de 6 a 12 semanas com média de 10 semanas, promovendo cicatrização completa de 91,6%, (p < 0,005)8 (RR = 75% IC 95% -18% -100%; RRA = 0,025 IC 95% -0,059 – 0,559, NNT = 4, IC 95% 2 – INF) (B).

Recomendação

Recomenda-se a técnica do desbridamento cirúrgico em úlceras em estágio III e IV com tecidos de necrose, grande quantidade de esfacelos e pouco tecido de granulação, após limpeza com solução salina 0,9% estéril, nas regiões isquiática, sacra, maleolar, trocantérica, e de calcâneo, como técnica prévia a outros tipos de tratamento (A).

12. Qual a eficácia da câmara hiperbárica em pacientes com úlcera por pressão?

A aplicação de oxigênio hiperbárico tópico (1.004-1.013 atmosferas) em úlceras por pressão necróticas, em estágios II a IV, após desbridamento cirúrgico, tratadas entre 4 a 16 semanas, 4 horas ao dia, 4 dias por semana, nas regiões sacra, ísquio, trocanter, calcâneo, pé e outras (perna, cotovelo e costas) promove a cicatrização em até 16 semanas24 (RRA = 0,677 IC 95% 0,518 – 0,836, NNT = 1, IC 95% 1-2) (A).

O tratamento com oxigênio hiperbárico tópico representou menor custo financeiro nas úlceras por pressão: 81,3% estágio II, 37,9% estágio III e 36,1% estágio IV24(A).

Recomendação

O Oxigênio Hiperbárico Tópico é indicado para o tratamento de úlceras necróticas de estágios de II a IV, após desbridamento cirúrgico, entre 4 a 16 semanas, 4 horas por dia, 4 dias por semana.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

REFERÊNCIAS

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FONTE: Rosa TJS, Cintra LKL, Freitas KB, Alcântara PFDL, Spacassassi F, Rosa CDP, et al. Ulceras por pressão: tratamento. Acta Fisiátr. 2013;20(2):106-111. DOI: 10.5935/0104-7795.20130017

Via Revista Acta Fisiátrica.

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