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Dicas para uma boa anotação de enfermagem

É um plantão tóxico para você. Você tem toneladas de coisas para fazer, incluindo procedimentos de enfermagem a serem realizados em cada paciente e medicamentos para serem administrados. Você também tem que atualizar o estado dos pacientes para os médicos que fazem as visitas e documentar tudo o que você tem feito para cada paciente.
Você pensa consigo mesmo: “É realmente necessário fazer anotações de enfermagem?”

A resposta? Sim, realmente é! Além de executar ações terapêuticas de enfermagem, esta é uma das coisas mais importantes a fazer quando você é um membro da equipe de enfermagem, uma vez que pode salvar você e sua licença (o seu famoso e precioso COREN) quando surge um conflito. Quais são as principais dicas que você deve se lembrar ao realizar a sua anotação de enfermagem? Acompanhe conosco nesse post!

Verifique se você está com o prontuário certo antes de começar a escrever

Verifique o nome do paciente. Certifique-se de que é o paciente certo. Você não gostaria de documentar algo importante no prontuário errado, gostaria? Tenha certeza de que a anotação reflete o processo de enfermagem e suas capacidades profissionais.

Anote a hora que uma medicação foi administrada, a via de administração e a resposta do paciente

Hora certa, paciente certo, via certa, como também a forma como o paciente responde à droga, especialmente se tiver sido pela primeira vez.

Anote assuntos importantes e críticos

Isso pode incluir sinais vitais anormais, PCR, transferências, mudança de turno de enfermagem ou passagem de plantão, execução de ordens verbais (para cuidados prestados ou medicações administradas). Além disso, anotar qualquer assistência ao paciente no momento em que você fornecê-la. Certifique-se de documentar estas ações, não importa o quão ocupado você possa estar.

Relatar valores críticos / incidências para o médico dentro de 30 minutos

Tome nota da resposta do médico sobre os valores. Quando precauções ou medidas preventivas são utilizadas, tais como elevar as grades da cama, anotá-las também.

Registre a recusa de um paciente a um tratamento ou uma medicação

Lembre-se que, embora a sua principal preocupação seja a saúde do seu paciente, ele/ela também tem direitos, que incluem o direito de recusar o tratamento. Se isso acontecer, certifique-se de que o paciente/familiar assine o instrumento padronizado em sua instituição e documente a recusa do paciente. Além disso, certifique-se de relatar isso ao seu supervisor e ao médico do paciente.

Se você lembrar de um ponto importante depois de ter concluído a sua documentação, registrar a informação com uma ET (“entrada tardia” ou “em tempo”)

Como diz o ditado, “antes tarde do que nunca”. Basta colocar uma anotação de ET, seguida pelo horário, abaixo da informação que você se esqueceu de documentar anteriormente. Incluir a data e hora da anotação tardia, dependendo da política e procedimento da instituição. Anote com frequência suficiente para contar todos os aspectos da assistência.

Não use taquigrafia ou abreviaturas que não são amplamente aceitos. Certifique-se de que a documentação é facilmente legível e compreensível

Abster-se de usar abreviações, especialmente aquelas que não são amplamente aceitas ou padronizadas. Além disso, evite fazer declarações gerais, pois elas podem ser mal interpretadas. Consulte a política de enfermagem e relação de abreviaturas aceitas.
Certifique-se de que a sua anotação é: Objetiva, precisa, legível, livre de erros ortográficos e gramaticais, livre de rasuras e escrita em tinta azul ou preta.

Não anotar com antecedência

Você não tem certeza de tudo o que pode acontecer. A condição do paciente pode mudar dentro de alguns minutos. Lembre-se: você é um profissional de enfermagem, não um vidente com uma poderosa bola de cristal!

 

P.S.: O COREN-SP elaborou um manual com orientações para uma boa anotação de enfermagem. Você pode baixar o arquivo em formato PDF clicando aqui.

 


Texto adaptado: Nursing Crib.

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