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Analgesia e sedação em Terapia Intensiva – Parte 1

Os efeitos deletérios da sedação profunda e seu impacto em desfechos desfavoráveis é bem conhecido e estudado. A sedação profunda ainda é amplamente usada em pacientes críticos na terapia intensiva, em parte devido a premissa antiga de que a mesma era necessária para a adaptação dos pacientes aos ventiladores mecânicos.

Com o avanço das tecnologias, no entanto, a necessidade de sedação profunda se tornou cada vez menor, sendo possível hoje iniciar regimes de sedação leve desde o início da terapêutica, com consequente impacto positivo no tratamento e recuperação do paciente.

Pensando nisso, um grupo de intensivistas da Universidade de Bruxelas, liderados por ninguém menos que Jean-Louis Vincent MD PhD, desenvolveu diretrizes de abordagem integrada e adaptável de analgesia, sedação e cuidados, de início precoce no manejo de pacientes críticos: o eCASH (Early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care).

Esta discussão será em 3 partes. Começamos hoje introduzindo o conceito e pormenorizando o manejo da dor:

O eCASH segue os seguintes princípios:

  • Ênfase na implementação precoce. O tempo de início do protocolo é o conceito central na abordagem, seguindo a máxima: “quanto mais cedo nos preocuparmos com a sedação, melhores serão os desfechos”;
  • Generalização: Trata-se de um protocolo aplicável a todos os pacientes críticos;
  • Promoção e facilitação do cuidado centrado no paciente.

Com a implementação do eCASH, se a analgesia e sedação leve não resultarem em um paciente calmo e cooperativo, a causa da falha deve ser identificada e corrigida, antes de considerarmos a sedação profunda.

Manejo da Dor:

Uma abordagem sistemática antecipando a necessidade analgésica do paciente e optando pela estratégia ideal para cada, conforme exposto na tabela abaixo:

Tipo de Dor

Abordagem

Principais Drogas

Portadores de síndromes de dor crônica

Manter medicamentos de uso crônico

Gabapentina, Pregabalina, Amitriptilina

Dependência de opioides

Manter ou iniciar agente de ação prolongada

Metadona

Considerar poupador de opioide

Paracetamol

Dor relacionada à doença aguda: Trauma musculoesquelético; Cirurgia; Dor visceral ou inflamatória

Opioide intermitente ou contínuo (analgesia controlada pelo paciente)

Quetamina

Considerar poupador de opioide e analgésicos adjuvantes

Paracetamol

Agentes analgésicos e sedativos

Dexmedetomidina

Dor relacionada ao cuidado intensivo (tolerância ao tubo endotraqueal, ventilação mecânica, decúbito, rigidez articular)

Opioide intermitente ou contínuo

Quetamina

Poupador de opioide e outros agentes anago-sedativos

Dexmedetomidina

Dor relacionada a procedimento (inserção de dreno, fisioterapia, traqueostomia)

Bolus de opioide + Anestesia local

 Como observado na tabela acima, o uso de opioides continua sendo o ponto central da abordagem. No entanto, deve-se considerar sempre o uso das menores doses efetivas e a introdução de medicamentos poupadores e de analgesia adjuvante, para diminuir a carga de opioides e seus efeitos adversos. Pacientes com necessidade crescente de opioides podem receber baixa dose de quetamina ou dexmedetomidina para diminuir a necessidade da droga. Lembrando que, a quetamina em dose baixa apresenta como principal efeito analgesia

O manejo da dor deve ser contínuo durante a estadia no CTI e correto monitoramento da dor deve ser realizado. Em pacientes conscientes, pode-se utilizar uma escala numérica simples para quantificar e acompanhar evolutivamente a dor. Em pacientes inconscientes ou com sequela neurológica, escalas como a Behavioral Pain Scale (BPS) e a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) podem ser utilizadas.


Referências bibliográficas: Jean-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred care
without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med (2016) 42:962–971. DOI: 10.1007/s00134-016-4297-4.

Conteúdo adaptado de Pebmed.

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